Dépassements d’honoraires coûteux chez les spécialistes, pharmacies trop nombreuses et à la rémunération opaque, retraites à l’étranger peu contrôlées… Le point sur trois des thèmes mis en avant par la Cour des comptes dans son rapport annuel sur la Sécu.

– Trop de dépassements d’honoraires

La médecine libérale de spécialité coûte cher : 16,1 milliards d’euros en 2016, dont 11,2 milliards en ville et 5 milliards en établissement privés.

Chez les spécialistes, les dépenses “faiblement régulées, sont en progression forte, continue et beaucoup plus rapide” que chez les généralistes.

En cause, notamment, les dépassements d’honoraires pratiqués par les 24.000 praticiens installés en cabinet en secteur 2 (tarifs libres).

Un “contrat d’accès aux soins” a été mis en place en 2013 pour inciter les médecins signataires à limiter leurs dépassements en échange d’une prise en charge de leurs cotisations sociales.

Mais il “a des effets limités pour un coût élevé : en 2015, pour éviter un euro de dépassement, l’Assurance maladie en a dépensé dix”, relève la Cour.

Le dispositif a pourtant été reconduit sous un nouveau nom (Optam), “avec des incitations renforcées”, dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée en 2016 par l’Assurance maladie et les syndicats de médecins, porteuse de quelque 438 millions d’euros de revalorisations pour les spécialistes.

Prépondérance des dépassements dans certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie) ou dans les zones urbaines, allongement des délais d’attente dans les déserts médicaux… L’accès aux soins doit être amélioré, explique la Cour.

Elle propose ainsi de restreindre la liberté d’installation grâce à “un conventionnement sélectif” ou encore d’expérimenter une rémunération à “l’enveloppe globale” à la place du paiement à l’acte, notamment pour les maladies chroniques.

– Trop de pharmacies –

Les 22.000 pharmacies d’officine sont en “surnombre”, et les pouvoirs publics ne font rien pour enrayer la situation en leur maintenant un régime “très protecteur”, estime la Cour.

Un constat étonnant à l’heure où les syndicats de pharmaciens s’inquiètent de voir une officine fermer tous les deux jours en raison, selon eux, des baisses de prix des médicaments.

Si 10% des pharmacies (souvent dans les agglomérations surdotées) sont fragiles économiquement, la rémunération réglementée du secteur, de 5,4 milliards d’euros en 2015, est “restée quasiment stable en valeur absolue depuis 2007”.

A ce montant s’ajoutent 2 milliards d’euros de rémunérations complémentaires versées par les fabricants de médicaments (via des avantages commerciaux notamment) et par les grossistes-répartiteurs, en particulier pour les génériques, soulignent les Sages.

Un écart “considérable” entre la rémunération réglementée des officines et leur “rémunération réelle” de 7,4 milliards d’euros, qui “apparaît méconnu des pouvoirs publics comme de l’Assurance maladie”.

Celle-ci vient pourtant de signer un accord avec un syndicat de pharmaciens pour désensibiliser leurs rémunérations des prix, avec un bonus de 280 millions d’euros sur trois ans.

La Cour préconise de déconnecter la rémunération des officines du nombre de boîtes vendues et de réviser celle des grossistes-répartiteurs. Elle suggère aussi de revoir les règles d’implantation ou de favoriser la vente de médicaments en ligne…

– Des retraites insuffisamment contrôlées –

Autre point abordé, les retraites versées aux résidents à l’étranger, essentiellement en Algérie, Portugal, Espagne, Maroc et Italie, aux risques de fraude “insuffisamment pris en compte”.

En 2015, 1,65 million de retraites de base et 1,12 million de retraites complémentaires ont été versées à l’étranger pour 6,5 milliards d’euros, soit 2,2% du total des prestations.

Sans pouvoir quantifier les fraudes, la Cour souligne les “risques spécifiques” associés à ce type de pensions, parfois versées à des défunts dont les proches n’ont pas signalé le décès “en temps voulu”.

Les donnée des régimes de base et complémentaire des salariés font ainsi apparaître des versements à des assurés particulièrement âgés (jusqu’à 117 ans).

Un formulaire de certificat d’existence est envoyé annuellement par la plupart des régimes mais à “des échéances non coordonnées” déplore la Cour, soulignant en outre les risques de falsification.

Elle prône ainsi une meilleure collaboration entre régimes et avec les pays concernés ainsi que la mise en place d’un certificat d’existence commun à tous les régimes, un projet à l’étude.